En el Hospital Regional de Río Blanco se manejó, por primera vez en su historia, una niño con síndrome de Guillain-Barré con plasmaréresis e inmunoglobulina intravenosa. Se trata de un caso especialmente severo con progresión muy rápida que lo llevó a la parálisis de músculos respiratorios, siendo necesario la intubación endotraqueal, la ventilación controlada y el manejo en la unidad de cuidados intensivos.
A partir de la severidad de este caso se generó una discusión sobre el beneficio de la plasmaféresis y la inmunoglobulina intravenosa, sobre todo considerando el alto costo de estos manejos y la incertidumbre sobre su beneficio. Señalemos que hubo adscritos plenamente convencidos de su beneficio y estaban completamente convencidos que esto cambiaría inequívocamente la evolución del paciene. Otros, más escépticos consideraban que lo esencial era el manejo de sostén en la unidad de cuidados intensivos. Debemos señalar que un factor que puede condicionar la opinión de varios especialistas es el hecho de que el Instituto Nacional de Pediatría señala en sus guías de manejo que todos los pacientes con síndrome de Guillain-Barré deben manejarse con inmunoglobulina intravenosas.
Pero, ¿qué evidencia existe?
Revisando lo publicado en los últimos 10 años encontramos:
- Un ensayo clínico controlado comparando el uso de IG IV contra ningún tratamiento para evaluar el tiempo en que recuperaron la capacidad para caminar. Encontraron que los pacientes tratados con IG IV no tuvieron una evolución más severa y la recuperación fue un poco más rápida: el tiempo promedio en caminar fue 13 días en los tratados con IG contra 19 días en los que no recibieron tratamiento. Este estudio no demostró que disminuyera la mortalidad ni la severidad del Guillain Barré. (Pediatrics 2005;116(1):226-8.
- Con la premisa de que la plasmaréresis puede eliminar anticuerpos y otros factores potencialmente dañinos del torrente sanguíneo se realizó una revisión sistemática (metanálisis) para determinar la evidencia existente sobre este tratamiento. Se encontró en un estudio que el tiempo de recuperación motora en paciente con afectación leve se acortaba significativamente con el uso de plasmaréresis. Reportan una mejor evolución en el tiempo para recuperarse sin ayuda, en el porcentaje de pacientes que requirieron ventilación mecánica, duración de la ventilación, recuperación total de la fuerza muscular un año después y secuelas severas en los pacientes manejados con plasmaréresis. Fue benéfica en los pacientes con enfermedad con duración menor de 7 días. Concluyen que la plasmaréreis es el único tratamiento que ha probado ser superior al tratamiento de sostén en el síndrome de Guillain-Barré. (Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD001798).
- Al tratar de determinar la eficacia de la Inmunoglobulina intravenosa para el síndrome de Guillain-Barré otro metanálisis encontró que en caso de enfermedad severa la IG IV iniciada en las primeras dos semanas de instalación de la enfermedad acelera la recuperación de forma comparable a la plasmaféresis, pero no hay comparaciones adecuadas de la IG contra placebo. En niños, con evidencia de calidad baja, la IGIV probablemente acelere la recuperación en comparación al manejo de sostén. (Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD002063).
- Un ensayo clínico controlado no encontró diferencia significativa entre el tratamiento con metilprednisolona más IG IV contra el la IV IG sin esteroide. Lancet. 2004;363(9404):192-6.
- Un metanálisis que evalúa el uso de esteroides concluye que los corticosteroides no deben usarse en el tratamiento del síndrome de Guillain-Barre pues no aporta ningún beneficio. (Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD001446)
- Un ensayo clínico controlado utilizando altas dosis de metilprednisolona contra placebo no encontró diferencia significativa en ninguna variable estudiada, por lo que no recomienda su uso. (Lancet. 1993 Mar 6;341(8845):586-90.)
- Otra revision sistemática realizada para determinar la eficacia de la IG IV en comparación con tratamiento de sostén llega a la conclusion de que no existen trabajos adecuados que determinen si la IG IV es más benéfica que el placebo. La IG IV y la plasmaféresis acortan de manera similar la recuperación del syndrome de guillain-Barré y la administración de IG IV después de la plasmaféresis no es significativamente major que la plasmaféresis aislada. (Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD002063.)
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