ABUSO SEXUAL

El abuso sexual se presenta cuando un niño se encuentra envuelto en una situación sexual. En algunas ocasiones existe contacto físico entre el perpetrador y la víctima, con o sin penetración oral, anal o vaginal. En otros casos, no hay contacto, pero se considera como abuso sexual como cuando se obliga a u niño a observar actos sexuales o pornografía.

En la mayoría de los casos el agresor es conocido por la víctima pudiendo ser parientes, amigos de la familia, vecinos, etc. No siempre hay violencia física pero el agresor puede utilizar medidas como amenazas, chantajes, manipulación o coerción para ejercer el abuso. También es frecuente que transcurra cierto tiempo entre el abuso y el descubrimiento de la agresión. Incluso, no es raro que las víctimas se retracten de sus testimonios o acusaciones, lo cual no significa que no haya existido el abuso.

La victimización sexual es más frecuente entre niñas que entre niños, y el grupo de edad más afectado es el de adolescentes. Factores de riesgo que favorecen la agresión sexual son las discapacidades físicas, victimización sexual previa y la ausencia de padres protectores.

Durante la exploración física al evaluar a un niño con abuso sexual se deben reconocer lesiones, identificar anormalidades anogenitales, incluyendo situaciones que aparenten ser lesiones, detectar signos de enfermedades de transmisión sexual, identificar lesiones fuera de la región anogenital y recoger evidenica forense. Debemos recordar que una exploración normal no descarta el abuso sexual. La mayoría de las víctimas de abuso sexual tienen exploración anogenital normal. Hallazgos específicos de trauma genital se encuentran sólo en 2.5% de los niños abusados.

En casos de abuso sexual a adolsecentes se recomienda el manejo de medicamentos profilácticos. Ceftriaxona o cefixima para prevenir la gonorrea, azitromicina o doxiciclina contra Chlamydia trachomatis, metronidazol contra tricomoniasis y vaginosis bacteriana, anticoncepción de emergencia y de acuerdo a las características del agresor, tipo de exposición, y sopesando riesgos y beneficios considerar el empleo de antirretrovirales profilácticos.

El tratamiento debe considerar los efectos psicosociales potencialmente negativos del evento sobre el paciente y su familia. Por tanto, el tratamiento debe ser multidisciplinario.

Referencias:

Fortin K, Jenny Carole. Sexual Abuse Ped in rev 2012;33:19-32

American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence. Emergency contraception. Pediatrics 2005;116:1026-1035

Landovitz RJ, Currier JS. Postexposure prophylaxis in HIV infection. N Engl J Med 2009;361:1768-1775.

Clasificación de las cardiopatías en niños

El abordaje de las cardiopatías en los niños depende de una buena clasificación la cual puede lograrse con una buena historia clínica y una exploración adecuada. Si los síntomas cardiacos comienzan durante la lactancia, es importante determinar en qué momento aparecieron, ya que puede orientar hacia el padecimiento cardiaco específico. No es raro que ante la sospecha de cardiopatía se omita un análisis clínico de la sintomatología y la exploración, y se inicie la evaluación mediante una ecocardiografía. Sin embargo, la exploración cardiológica puede ayudar a dirigir el estudio ecocardiográfico para confirmar o descartar diagnósticos específicos

; asimismo, es pueden disminuir gastos y angustia en la familia ya que la mayoría de los soplos en la infancia son inofensivos y no requieren mayor prueba diagnóstica.

Una vez que se determina que un niño cursa con una cardiopatía hay que clasificarla para llegar al diagnóstico preciso. Las cardiopatías en niños pueden clasificarse en:

• Enfermedades estructurales:
• Cianógenas
• De flujo pulmonar aumentado
• De flujo pulmonar normal o disminuido.
• No cianógenas.
• Cortiocircuitos de izquierda a derecha.
• Obstrucción al flujo de salida ventricular izquierdo.
• Trastornos de conducción.
• Congénitas
• Adquiridas.
• Enfermedades adquiridas, entre las que se incluyen las cardiomiopatías, miocarditis, pericardits, endocarditis, enfermedad de Kawasaki, etc.

Definir qué tipo de cardiopatía presenta nuestro paciente indicará los pasos a seguir tanto diagnósticos como terapéuticos.

Bernstein D. Estudios del sistema cardiovascular. En: Kliegman, Berhrman, Jenson, Stanton. Nelson Tratado de Pediatría. 18a ed. Elsevier Saunders. pp 1857-64, Barcelona, España, 2009.

Burton DA, Cabalka AK. Cardiac evaluation of infants. The first year of life. Pediatr Clin North Am 1994;41(5):991-1015.

Un documental

Los invitamos a que vean este documental que muestra tres historias del progreso que la Medicina ha tenido en 200 años. Hace 2 siglos no se entendía lo que eran las enfermedades infecciosas; la cirugía no sabía nada de asepsia y antisepsia; no se conocía el cáncer. Este documental, publicado en la página de la prestigiada revista The New England Journal of Medicine, cuenta historias de progreso en la investigación medica, la práctica clínica y el cuidado del paciente.  Dediquen sólo 45 minutos de su vida a estas historias. 

HIPERTENSION PULMONAR NEONATAL

La hipertensión pulmonar persistente puede complicar a los neonatos con insuficiencia respiratoria. Se define como una falla para lograr la disminución normal de la resistencia vascular al nacimiento. El término hipertensión pulmonar persistente describe a un síndrome caracterizado por elevación de la resistencia vascular pulmonar e hipoxemia debida a un cortocircuito extrapulmonar derecha-izquierda a través del conducto arterioso o del foramen oval. Generalmente, el término se reserva para neonatos en los que el cortocircuito extrapulmonar contribuye a la hipoxemia y función cardiopulmonar alterada. La hipertensión pulmonar neonatal se resuelve en la mayoría de los pacientes.

Clínicamente se manifiesta en el neonato generalmente de término, o cercano al término y se presenta con insuficiencia respiratoria y cianosis a las pocas horas de nacimiento y puede estar asociada a varios trastornos pulmonares o cardiacos como el síndrome de aspiración de meconio, síndrome de dificultad respiratoria, hernia diafragmática, neumonía/sepsis, taquipnea transitoria del recién nacido, disfunción miocárdica, enfermedades cardiacas estructurales, entre otras. La hipertensión pulmonar persistente idiopática se puede presentar sin signos de sufrimiento perinatal agudo.

Se caracteriza por hipoxemia con pobre respuesta al O2 suplementario. Frecuentemente está presente la cianosis diferencial que puede hacerse evidente mediante un gradiente en la paO2 y/o en la saturación entre la arteria radial derecha y sitios de aorta descendente.

La Rx de tórax típica del neonato con hipertensión pulmonar persistente idiopática es de un pulmón oligohémico, ligeramente sobredistendido y sin infiltrados parenquimatosos. En general, el grado de hipoxemia es desproporcionado a la severidad de la enfermedad pulmonar radiológica. El ecocardiograma es muy útil para el diagnóstico de estos casos.

La moda actual es el uso de sildenafil. Sin embargo, es más importante el manejo general del recién nacido con hipertensión pulmonar persistentes. Este incluye mantener la eutermia, los electrolitos (especialmente el calcio), glicemia, hemoglobina y volumen intravascular. Casi siempre se requiere de ventilación mecánica para mejorar la oxigenación y la ventilación de alta frecuencia puede ayudar en la oxigenación, así como en la disminución del cortocircuitio derecha-izquierda. Debe evitarse la acidosis por ser un vasoconstrictor pulmonar.

Se debe optimizar la hemodinamia sistémica con volumen y terapia cardiotónica (dobutamina,dopamina y milrinona) para mejorar el gasto cardiaco y el transporte sistémico de O2. Debemos recordar que la hipotensión sistémica puede empeorar el cortocircuito derecha-izquierda e interferir con un adecuado intercamio de O2 en pacientes con enfermedad parenquimatosa pulmonar.

Otros tratamientos propuestos son el uso de oxido nítrico inhalado y vasodilatadores pulmonares. Entre éstos, el que está de moda, es el sildenafil. Hay reportes del uso del sildenafil en los que se demuestra mejor efecto que el sulfato de magnesio para lograr oxigenación. Asimismo, es útil como adyuvante al manejo con óxido nítrico  y ha demostrado, en pequeñas cohortes que mejora la oxigenación y sobrevida.

Referencias:

Baquero H, Solz A, Neira F et al. Oral sildenafil in infants with persistent pulmonary hypertension of the newborn: a pilot randomized blinded study. Pediatricos 2006;117:1077-1083.

Geggel R, Reid LM. The structural basis for PPHN. Clin Perinatol 1984;11:525-549.

Humpl T, Reyes JT, Erickson S, Armano R, Holtby H, Adatia I. Sildenafil therapy for neonatal and childhood pulmonary hypertensive vascular disease. Cardiol Young 2011;2:187-93.

Uslu S, Kumtepe S, Bulbul A, Comert S, Bolat F, Nuhoglu A. A comparsion of magnesium sulphate and sildenafil in the treatment of the newborn with persistent pulmonary hypertension: a randomized controlled trial. J Trop Pediatr 2011;4: 245-50.

Avances de la Pediatría

Hasta el siglo XIX no se consideraba a los niños como una población diferente con necesidades médicas particulares. Fue hasta 1880 que se comenzó a hablar de médicos especialmente dedicados a la atención de niños y surgió el término pediatría. Osler fue quien primero uso este término y contribuyó de esta manera a la creación de una nueva y especial disciplina.

La atención especial que desde finales del siglo XIX se ha tenido hacia la salud infantil ha traído beneficios importantes. En un artículo especial publicado en The New England Journal of Medicine, Margaret Kendrick Hostetter habla de 4 periodos que han maracado la evolución de la salud infantil:

• el reconocimiento de los niños como una población diferenciada que requiere atención médica (1812-1880)
• la introducción de los programas de salud pública para disminuir la mortalidad infantil (1881-1930)
• el desarrollo de vacunas (1931-1980)
• la diseminación global de la práctica pediátrica (1981-2012)

Cada una de estos periodos coincide con avances particulares contra las enfermedades infecciosas, que a lo largo de la historia han sido la principal causa de muerte en la población pediátrica. Y así, se ha visto la erradicación de la viruela, la derrota de la poliomieltits, el control del sarampión, los avances contra la tuberculosis, el efecto de la hidratación oral en la reducción de la mortalidad por diarrea, las medidas para evitar la transmisión vertical del VIH, así como los avances tecnológicos que permiten mayor sobrevida a los recién nacidos prematuros.

Todos los avances obtenidos en salud infantil nos recuerdan que una vida saludable debe iniciar desde el principio. Estos logros no han terminado y en las próximas décadas veremos desarrollos en la medicina fetal, en la genética, en el tratamiento de defectos al nacimiento y en las enfermedades crónicas.

Tratamiento Ambulatorio de la Neumonía

La neumonía sigue siendo una de las primeras causas de muerte en menores de 5 años de edad y nadie pone en duda la utilidad de los antibióticos para su manejo. El retraso en el manejo o la dificultad para acceder a los servicios de salud son factores contribuyentes para la mortalidad por infección respiratoria. En Pakistán, Sajid Soofi y cols evaluaron el manejo de la neumonía grave (niños con polipnea y tiraje intercostal bajo) de manera ambulatoria con amoxicilina, lo cual puede ser una alternativa en casos en los que el acceso a hospitales no es fácil, algo que es común en países subdesarrollados. Los pacientes con neumonía muy grave (incapacidad para beber, crisis convulsivoas, alteraciones de la conciencia o vómitos persistentes, no fueron incluidos). Realizaron un ensayo clínico controlado con dos grupos: niños menores de 5 años con neumonía grave manejados con amoxicilina a 90 mg x kg y el grupo control, que fueron niños manejados intrahospitalariamente con antibióticos intravenosos.

Lo sorprendente del estudio es que no hubo diferencia en la evolución final entre ambos grupos. Debemos señalar que el grupo manejado con amoxicilina fue vigilado estrechamente por trabajadoras de la salud, quienes incluso administraban el medicamento. Ellas estaban capacitadas para detectar complicaciones.

Este trabajo demuestra que la amoxicilina por vía oral es un antibiótico efectivo para el tratamiento ambulatorio de la neumonía grave. Los autores proponen el tratamiento ambulatorio con vigilancia domiciliaria del personal de salud de niños con neumonía grave y difícil acceso a los centros hospitalarios en países subdesarrollados.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS PARA LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

Las pruebas diagnósticas para la enfermedad por reflujo gastroesofágico tienen un papel muy limitado. Sólo en caso de síntomas muy severos, con anemia, detención del crecimiento, vómito forzado o en proyectil crónico o tos crónica la endoscopía puede ser útil para la búsqueda de esofagitis erosiva o esofagitis eosinofílica. Sin embargo, estos dos problemas son muy poco frecuentes en lactantes menores de 9 meses de edad. Por ello, en esta edad, incluso la endoscopía es discutible, a menos que los síntomas sean muy severos o intratables.

El estudio de pH intraesofágico rara vez proporciona información útil en lactantes vomitadores. Del mismo modo los estudios de bario o ultrasonográficos sólo están indicados cuando existe vómito en proyectil persistente para descartar la presencia de obstrucción anatómica.

Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547.

Ranitidina en el RN de muy bajo peso al nacer

De los medicamentos más empleados en los hospiltales son los inhibidores de la secreción gástrica. Su uso también es frecuente en las áreas de cuidados intensivos neonatales indicándolos principalmente para la profilaxis o el tratamiento de las úlceras de stress o del reflujo gastroesofágico. Sin embargo, se ha demostrado que estas drogas facilitan el desarrollo de infecciones tanto en niños como en adultos ya que la acidez gástrica es un mecanismo de defensa no inmue. (1)

Es interesante el artículo publicado recientemente por Terrin et al (2) en el que encuentra una asociación del uso de la ranitidina, no sólo con el desarrollo de infecciones, sino también con el de enterocolitis necrosante y con el riesgo de morir. Es un estudio con un nivel de evidencia 2a al tratarse de una comparación de dos cohortes, que nos debe hacer recapacitar antes de iniciar los inhibidores de la secreción gástrica en los recién nacidos de bajo peso.

1) Pediatrics. 2006;117(5):e817–e8202)

2) Pediatrics 2012;129;e40-e45