viernes, 26 de febrero de 2010

Caso Clínico Quemaduras


EDAD: 9 años

FECHA DE INGRESO: 23/01

FECHA DE DEFUNCIÓN: 9/02


Escolar del sexo femenino con Parálisis Cerebral Infantil quien ingresa por quemaduras de 9% de superficie corporal.


ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:


Madre de 30 años, analfabeta. Padre campesino, analfabeta.

7 hermanos sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS


Medio socioeconómico bajo.

Producto de Gesta V, sin control prenatal, parto domiciliario.

Retraso grave en el desarrollo psicomotor.

Ignora inmunizaciones.


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS .


Manejada en este hospital al año de edad por cuadro neurológico no especificado: secuelas desde entonces.


CUADRO CLÍNICO:


Hace 5 días presenta quemadura por escaldadura, afectando glúteo, pierna y muslo izquierdos. Manejada por médico particular con arnica y al no mejorar açude a esta unidad.


Exploración física


Peso: 15 kg Talla: 104 cm Temp: 37°C

Escolar femenino con PCI, bien hidratda, sin compromiso cardiopulmonar ni abdominal. Lesiones por quemaduras de 2° grado superficiales y profundas que afectan glúteo izquierdo y cara posterior de muslo y pierna, con tejido de granulación y áreas necróticas. No hay exudado purulento.



EVOLUCION


24/01 Se observa tejido necrótico.

25/01 Afebril, signos vitales estables. Tolera vía oral. Sin datos que comentar.

28/01 Afebril. Palidez acentuada de tegumetnos. Cursa con anemia. Herida limpia, sin datos de granulación. Es candidata a injerto. Se transfundirá.

2/02 SV normales, sin distermias. Acepta la vía oral. Hipactiva e hiporreactiva, palidez de tegumentos, regular estado de hidratación. Clínicamente con mejoría.

3/01 Dificultad para acceso venoso. Evaluar colocación de catéter.

4/02 FR: 24x´.Afebril, TA dentro de parámetros normales. Tolera la vía oral. Herida limpia con adecuada granulación. Buena coloración, bien hidratada. Continúa con lavados diarios.

6/02 Presenta un vómito de contenido gástrico. Por lo demás, asintomática.

7/02 Mejor evolución. Signos vitales estables. Tolera la vía oral.

9/02 13:00 Tendencia a la hipotermia, polipneica, FC normal. FR: 42x´. Hipoventilación basal derecha y esterotres subcrepitantes. Llenado capilar de 2”. BH de ayer con leucocitosis importante.

14:30 Hay dificultad respiratoria. Palidez, hipoactiva. Rx con neumonía y derrame pleural. Se realiza punción pleural obtendiendo 20 ml de líquido transparente.

16:30 Se decide intubar por deterioro de sus condiciones.

19:25 Presenta paro cardiorrespiratorio irreversible.


Laboratorio:.


Fecha

Hb

Leucocitos

Diferencial

Plaquetas

23/01

13.2

12,800

Linf 34, neuto 60, monoc 6

556,000

25/01

10.1

4,400

Linf 36, monoc 7, gran 54, band 2, met 1

382,000

28/01

6.2

4,400

Linf 46, monc 5, gran 49%

163,000

2/02

11.4

5,300

Linf 29, monoc 5, gran 63, band 2 met 1

258,000

8/02/01

10.3

24,950

Neut 85, Linf 10, monoc 3, eos 1, basof 2

360,000






Fecha

Gluc

Urea

Creat

Na

K Prot


23/01

77

18

0.6

135

4.6


28/01

217



123

4.5

3.2

8/02






3.1




9/02 Gasometría. pH 7.41 pCO” 28, pO2 55, HCO3 18


Rx: 9/02


MANEJO


23/01 : Ayuno Hartmann 500 ml para 1 hora. Soluciones 2000 x m2/40/30, Ranitidina 15 mg x 2, Dicloxacilina 370 mg x 4, Metmizol 150 mg x 6

Lavado en el servicio bajo sedación todos los días.

25/01 Dieta en papillas, resto igual.

28/01 Hartmann 300 ml para 1 hora. PG 150 ml para 2 hrs, suspender dicloxa, clinda 150 x 4, amikacina 260 c/24 hrs, Gluconato de Calcio 500 mg c/8 hrs.

29/01 Continúa con dicloxacilina hasta que se consiga la clindamicina. Transfunidr PG 150 ml para 3 hrs con furosemid a media transfusión

30/01 Cefalotina 375 mg c/6 hrs, amikacina 260 mg c/24 hrs.

1/02 Leche entera 200 ml c/6 hrs + dieta en papillas. Resto igual.

3/01 Dicloxacilina 200 mg x 4. Valorar colocación de catéter.

4/02 Continúa cefalotina-amika.

5/02 Cambio de parche de catéter todos los días.

9/02 Suspender Cefalotina. Ceftriaxona 80 mg x 2, Sol fisiológica 300 ml para 1 hora.



COMENTARIOS


  • Al revisar el caso en sesión de morbimortalidad los diagnósticos que se establecieron fueron:
    • Quemaduras de 2º grado con 10% de superficie corporal quemada.
    • Heridas contaminadas.
    • Desnutrición crónica agudizada.
    • Secuelas neurológicas graves (PCI)
    • Neumonía de Adquisición Intrahospitalaria
  • Se consideró adecuado el manejo inicial con antibióticos por ser una herida contaminada con varios días de evolución y manejada con sustancias externas como árnica.
  • Se comentó que, al ser una niña desnutrida, se pudo haber considerado el manejo inicial con doble esquema antimicrobiano.
  • Se indicó el cambio de antibióticos cuando se consideró la complicación infecciosa. Sin embargo, tardaron más de 48 horas en hacer efectivo el cambio por no contar el hospital con el antimicrobiano (en ese momento). Es necesario insistir para conseguir los recursos y buscar alternativas.
  • No se previó la necesidad de un catéter lo que no permitió tenerlo oportunamente.
  • Un día antes de su fallecimiento se tuvo una BH con leucocitosis importante, la cual fue revisada por los médicos casi 24 horas después. Revisarla antes hubiera permitido la toma de decisiones más oportunamente.
  • Era una niña en catabolismo y desnutrida. Se debió considerar un soporte nutricional adicional para mejorar su pronóstico.



CONCLUSIONES


La principal complicación y causa de defunción en el niño quemado son los problemas infecciosos. Hay que tener un alto índice de sospecha y actuar agresivamente ofreciendo un manejo antimicrobiano oportuno y eficaz, así como mejorando sus condiciones generales, especialmente el aspecto nutricional.


RECOMENDACIONES

  • Es recomendable tener un alto índice de sospecha de infección en el niño quemado.
  • Son niños en estado catabólico por lo que el manejo nutricional es prioritario.
  • Se debe ejercer toda la presión necesaria para asegurar los insumos que requiere un niño quemado para su manejo.


1 comentario:

  1. HOLA, COMO ESTAN, ME PODRIAN DECIR A CUANTOS CC /HORA FUE MANEJADA EL PRIMER DIA? GRACIAS SALUDOS

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