Tratamiento Ambulatorio de la Neumonía

La neumonía sigue siendo una de las primeras causas de muerte en menores de 5 años de edad y nadie pone en duda la utilidad de los antibióticos para su manejo. El retraso en el manejo o la dificultad para acceder a los servicios de salud son factores contribuyentes para la mortalidad por infección respiratoria. En Pakistán, Sajid Soofi y cols evaluaron el manejo de la neumonía grave (niños con polipnea y tiraje intercostal bajo) de manera ambulatoria con amoxicilina, lo cual puede ser una alternativa en casos en los que el acceso a hospitales no es fácil, algo que es común en países subdesarrollados. Los pacientes con neumonía muy grave (incapacidad para beber, crisis convulsivoas, alteraciones de la conciencia o vómitos persistentes, no fueron incluidos). Realizaron un ensayo clínico controlado con dos grupos: niños menores de 5 años con neumonía grave manejados con amoxicilina a 90 mg x kg y el grupo control, que fueron niños manejados intrahospitalariamente con antibióticos intravenosos.

Lo sorprendente del estudio es que no hubo diferencia en la evolución final entre ambos grupos. Debemos señalar que el grupo manejado con amoxicilina fue vigilado estrechamente por trabajadoras de la salud, quienes incluso administraban el medicamento. Ellas estaban capacitadas para detectar complicaciones.

Este trabajo demuestra que la amoxicilina por vía oral es un antibiótico efectivo para el tratamiento ambulatorio de la neumonía grave. Los autores proponen el tratamiento ambulatorio con vigilancia domiciliaria del personal de salud de niños con neumonía grave y difícil acceso a los centros hospitalarios en países subdesarrollados.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS PARA LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

Las pruebas diagnósticas para la enfermedad por reflujo gastroesofágico tienen un papel muy limitado. Sólo en caso de síntomas muy severos, con anemia, detención del crecimiento, vómito forzado o en proyectil crónico o tos crónica la endoscopía puede ser útil para la búsqueda de esofagitis erosiva o esofagitis eosinofílica. Sin embargo, estos dos problemas son muy poco frecuentes en lactantes menores de 9 meses de edad. Por ello, en esta edad, incluso la endoscopía es discutible, a menos que los síntomas sean muy severos o intratables.

El estudio de pH intraesofágico rara vez proporciona información útil en lactantes vomitadores. Del mismo modo los estudios de bario o ultrasonográficos sólo están indicados cuando existe vómito en proyectil persistente para descartar la presencia de obstrucción anatómica.

Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547.

Ranitidina en el RN de muy bajo peso al nacer

De los medicamentos más empleados en los hospiltales son los inhibidores de la secreción gástrica. Su uso también es frecuente en las áreas de cuidados intensivos neonatales indicándolos principalmente para la profilaxis o el tratamiento de las úlceras de stress o del reflujo gastroesofágico. Sin embargo, se ha demostrado que estas drogas facilitan el desarrollo de infecciones tanto en niños como en adultos ya que la acidez gástrica es un mecanismo de defensa no inmue. (1)

Es interesante el artículo publicado recientemente por Terrin et al (2) en el que encuentra una asociación del uso de la ranitidina, no sólo con el desarrollo de infecciones, sino también con el de enterocolitis necrosante y con el riesgo de morir. Es un estudio con un nivel de evidencia 2a al tratarse de una comparación de dos cohortes, que nos debe hacer recapacitar antes de iniciar los inhibidores de la secreción gástrica en los recién nacidos de bajo peso.

1) Pediatrics. 2006;117(5):e817–e8202)

2) Pediatrics 2012;129;e40-e45

Pseudorresistencia de la Epilepsia a Fármacos.

La epilepsia resistente a fármacos (ERF) se define como el uso de 2 o más esquemas antiepilépticos (monoterapia o combinada) tolerados, bien seleccionados y con adherencia adecuada sin conseguir remisión de las crisis convulsivas.
Algunos predictores de resistencia a fármacos son:
número o frecuencia elevada de crisis convulsivas en la fase temprana de la epilepsia o epilepsia con causa conocida, la cual frecuentemente es estructural, en especial la esclerosis de hipocampo.

Antes de considerar ERF se debe descartar la Pseudorresistencia, que es la condición en que las crisis convulsivas persisten porque el trastorno subyacente no se ha tratado adecuadamente. La causa más frecuente puede ser un mal diagnóstico. Existen varias condiciones que pueden simular crisis epilépticas y diagnosticarse como tales, como son el síncope vasovagal, arritmias cardiacas, trastornos metabólicos y otras condiciones neurológicas con manifestaciones episódicas como ataques isquémicos transitorios o migraña. Las crisis psicogénicas (no epilépticas) constituyen el 25% de los casos de aparente ERF.

Una clasificación incorrecta del síndrome epiléptico o del tipo de convulsión puede ocasionar falla terapéutica o, incluso, agravamiento de las convulsiones. La fenitoína, carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, vigabatrina, tiagabina y pregabalina pueden empeorar las ausencias y las convulsiones mioclónicas. La lamotrigina tambén puede exacerbar algunos sindromes epilépticos mioclónicos.

Otra causa de pseudorresistencia es no prescribir el fármaco a la dosis adecuadas. El dar mucha importancia a los “niveles terapéuticos” puede dictar los ajustes de las dosis sin una adecuada correlación clínica.

Bibliografía:
- Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med 2000;342:314-9.
Arts WF, Brouwer OF, Peters AC et al. Course and prognosis of childhood epilepsy. Brain 2004;127:1774-84.
Kwn P, Schachter SC, Brodie MJ. Drug-resistant epilepsy. N Engl J Med 2011;365:919-26.

CAUSAS DE PANCREATITIS EN NIÑOS

Una de las causas más frecuentes de pancreatitis es la obstrucción del árbol pancreatobiliar por lo que, en caso de sospecha, es importante descartar la presencia de cálculos biliares, anomalías estructurales de los conductos pancreático y biliar y quistes. Mientras que en el adulto 40% de los episodios de pancreatitis aguda son causados por cálculos biliares, en los niños sólo 4% tienen este origen.

Se deben descartar otras anomalías estructurales como pancreas divisum, quistes de colédoco, páncreas anular y la disfunción del esfínter de Oddi. El ultrasonido abdominal es útil para descartar estas entidades. De hecho, la ultasonografìa es la primer herramienta diagnóstica en casos de pancreatitis en niños.

Trastornos metabólicos pueden originar cuadros de pancreatitis crónica. Entre estos se incluyen las hiperlipidemias y causas menos frecuentes como el transporte defectuoso de aminoácidos.

Muchos fármacos se han asociado al desarrollo de pancreatitis, destacando los fármacos anticonvulsivantes como el ácido valproico, quimioterpia oncológica (L-asparaginasa) y diuréticos. Las infecciones virales también se han relacionado con la pancreatitis, incluyendo al virus Epstein-Barr, hepatitis B y C, VIH. El trauma abdominal también puede ser causa de pancreatitis.

Las enfermedades autoinmunes ocasionalmente son causa de pancreatitis; entre ellas se incluyen la pancreatitis autoinmune, enfermedad inflamatoria intestinal y la colangitis esclerosante primaria.

Finalmente, padecimientos genéticos como la fibrosis quística del páncreas, pueden dar lugar a pancreatitis recurrente o crónica. En los niños, 30% de las pancreatitis se consideran idiopáticas. Tal vez se deban a mutaciones no identificadas.

BIBLIOGRAFIA

Clifton MS, Pelayo JC, Cortes RA, et al. Surgical treatment of childhood recurrent pancreatitis. J Pediatr Surg 2007;42: 1203-7.

Werlin SL, Kugathasan S, Frautschy BC. Pancreatitis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:591-5.

Choi BH, Lim YJ, Yoon CH, Kim EA, Park YS, Kim KM. Acute pancreatitis associated with biliary disease in children. J Gastroenterol Hepatol 2003;18:915-21.

Uzma Shah, M.D., and Anuradha S. Shenoy-Bhangle, M.D. A 19-Year-Old Man with Recurrent Pancreatitis N Engl J Med 2011;365:1528-36.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN SOSPECHA DE COLESTASIS NEONATAL

Ante un caso de colestasis neonatal es muy importante la interpretación de los exámenes de laboratorio y gabinete que se solicitan. Cada prueba tiene utilidad bien definida. Así, la manera de documentar la colestasis es mediante la medición de la fracción directa de la bilirrubina. Si medimos ácidos biliares en suero y orina podemos confirmar la colestasis y nos puede indicar la presencia de un error congénito de la biosíntesis de ácidos biliares. Es importante valorar si el paciente cursa con acolia o no ya que que el color de las heces nos indica el flujo biliar hacia el intestino. Las pruebas de función hepática nos hablan de la gravedad de disfunción hepática, sobre todo la determinación de las pruebas de síntesis como son los niveles de proteínas totales, albúmina o las pruebas de coagulación. Las pruebas de función tiroidea (TSH, tiroxina) permiten descartar endocrinopatía y la determinación de cloro en sudor es útil si se sospecha fibrosis quística de páncreas. Para descartar una hepatopatía metabólica deben solicitarse aminoácidos en suero y orina, así como sustancias reductoras en oria.

Los estudios de gabinete forman parte del estudio de los lactantes con colestasis. La ecografìa sugiere o excluye la presencia de un quiste de colédoco o puede detectar el signo del cordón triangular, sugestivo de atresia de vías biliares. La gamagrafía hepatobiliar ilustra la permeabilidad u obstrucción del conducto biliar.

Debemos recordar que la colestasis (elevación de cualquier grado de bilirrubina directa) en el recién nacido o lactante pequeño siempre es patológica y es imperativo llegar a un diagnostico con prontitud. Es imperativo diferenciar la atresia biliar extrahepática de la hepatitis neonatal, por lo que con frecuencia se tiene que recurrir a la biopsia hepática y exploración de vías biliares.

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE. ETIOLOGIA

Cuando un paciente presenta anemia y se acompaña de reticulocitosis con elevación de la fracción indirecta de la bilirrubina estamos ante un caso de anemia hemolítica. Un paso fundamental para completar el diagnóstico es determinar si es o no una anemia autoinumne. El diagnóstico de las anemias hemolíticas autoinmunes se fundamenta en la detección de inmunoglobulinas o componentes del complemento en la superficie de los glóbulos rojos, lo cual se hace mediante la prueba de Coombs directo (antiglobulina directa). En el recién nacido la principal causa de enfermedad hemolítica autoinmune es la isoinmunización ya sea por grupo o Rh.

En niños mayores hay diversas causas de las anemias hemolíticas autoinmunes que pueden ser idiopáticas o secundarias. Entre la etiología de éstas últimas se encuentran diversas infecciones como virus de Epstein-Barr, citomegalovirus o mycoplasma; fármacos como alfa-metildopa, sulfas o penicilinas; neoplasias como linfomas o leucemias; enfermedades de la colágena o de origen autoinmune como lupus eritematoso sistémico o artritis reumatoide.

El pronóstico depende de la causa. La anemia hemolítica autoinmune idiopática generalmente es autolimitada, aunque 30% pueden presentar hemólisis crónica.

Referencias:

1. Ghers BC, Friedberg RC. Autoimmune hemolytic anemia. Am J Hematol 2002;69:258-271.
2. Packman CH. Autoimmune hemolytic anemia. En Rakel R. Conn´s Current Therapy- Filadelfia, WB Saunders, 1994:pag305.
3. Sege GN. Anemias hemolíticas autominunitarias. En Nelson. Tratado de Pediatría. Elsevier Saunders. 2009; pag 2042.