Pseudorresistencia de la Epilepsia a Fármacos.

La epilepsia resistente a fármacos (ERF) se define como el uso de 2 o más esquemas antiepilépticos (monoterapia o combinada) tolerados, bien seleccionados y con adherencia adecuada sin conseguir remisión de las crisis convulsivas.
Algunos predictores de resistencia a fármacos son:
número o frecuencia elevada de crisis convulsivas en la fase temprana de la epilepsia o epilepsia con causa conocida, la cual frecuentemente es estructural, en especial la esclerosis de hipocampo.

Antes de considerar ERF se debe descartar la Pseudorresistencia, que es la condición en que las crisis convulsivas persisten porque el trastorno subyacente no se ha tratado adecuadamente. La causa más frecuente puede ser un mal diagnóstico. Existen varias condiciones que pueden simular crisis epilépticas y diagnosticarse como tales, como son el síncope vasovagal, arritmias cardiacas, trastornos metabólicos y otras condiciones neurológicas con manifestaciones episódicas como ataques isquémicos transitorios o migraña. Las crisis psicogénicas (no epilépticas) constituyen el 25% de los casos de aparente ERF.

Una clasificación incorrecta del síndrome epiléptico o del tipo de convulsión puede ocasionar falla terapéutica o, incluso, agravamiento de las convulsiones. La fenitoína, carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, vigabatrina, tiagabina y pregabalina pueden empeorar las ausencias y las convulsiones mioclónicas. La lamotrigina tambén puede exacerbar algunos sindromes epilépticos mioclónicos.

Otra causa de pseudorresistencia es no prescribir el fármaco a la dosis adecuadas. El dar mucha importancia a los “niveles terapéuticos” puede dictar los ajustes de las dosis sin una adecuada correlación clínica.

Bibliografía:
- Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med 2000;342:314-9.
Arts WF, Brouwer OF, Peters AC et al. Course and prognosis of childhood epilepsy. Brain 2004;127:1774-84.
Kwn P, Schachter SC, Brodie MJ. Drug-resistant epilepsy. N Engl J Med 2011;365:919-26.

CAUSAS DE PANCREATITIS EN NIÑOS

Una de las causas más frecuentes de pancreatitis es la obstrucción del árbol pancreatobiliar por lo que, en caso de sospecha, es importante descartar la presencia de cálculos biliares, anomalías estructurales de los conductos pancreático y biliar y quistes. Mientras que en el adulto 40% de los episodios de pancreatitis aguda son causados por cálculos biliares, en los niños sólo 4% tienen este origen.

Se deben descartar otras anomalías estructurales como pancreas divisum, quistes de colédoco, páncreas anular y la disfunción del esfínter de Oddi. El ultrasonido abdominal es útil para descartar estas entidades. De hecho, la ultasonografìa es la primer herramienta diagnóstica en casos de pancreatitis en niños.

Trastornos metabólicos pueden originar cuadros de pancreatitis crónica. Entre estos se incluyen las hiperlipidemias y causas menos frecuentes como el transporte defectuoso de aminoácidos.

Muchos fármacos se han asociado al desarrollo de pancreatitis, destacando los fármacos anticonvulsivantes como el ácido valproico, quimioterpia oncológica (L-asparaginasa) y diuréticos. Las infecciones virales también se han relacionado con la pancreatitis, incluyendo al virus Epstein-Barr, hepatitis B y C, VIH. El trauma abdominal también puede ser causa de pancreatitis.

Las enfermedades autoinmunes ocasionalmente son causa de pancreatitis; entre ellas se incluyen la pancreatitis autoinmune, enfermedad inflamatoria intestinal y la colangitis esclerosante primaria.

Finalmente, padecimientos genéticos como la fibrosis quística del páncreas, pueden dar lugar a pancreatitis recurrente o crónica. En los niños, 30% de las pancreatitis se consideran idiopáticas. Tal vez se deban a mutaciones no identificadas.

BIBLIOGRAFIA

Clifton MS, Pelayo JC, Cortes RA, et al. Surgical treatment of childhood recurrent pancreatitis. J Pediatr Surg 2007;42: 1203-7.

Werlin SL, Kugathasan S, Frautschy BC. Pancreatitis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:591-5.

Choi BH, Lim YJ, Yoon CH, Kim EA, Park YS, Kim KM. Acute pancreatitis associated with biliary disease in children. J Gastroenterol Hepatol 2003;18:915-21.

Uzma Shah, M.D., and Anuradha S. Shenoy-Bhangle, M.D. A 19-Year-Old Man with Recurrent Pancreatitis N Engl J Med 2011;365:1528-36.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN SOSPECHA DE COLESTASIS NEONATAL

Ante un caso de colestasis neonatal es muy importante la interpretación de los exámenes de laboratorio y gabinete que se solicitan. Cada prueba tiene utilidad bien definida. Así, la manera de documentar la colestasis es mediante la medición de la fracción directa de la bilirrubina. Si medimos ácidos biliares en suero y orina podemos confirmar la colestasis y nos puede indicar la presencia de un error congénito de la biosíntesis de ácidos biliares. Es importante valorar si el paciente cursa con acolia o no ya que que el color de las heces nos indica el flujo biliar hacia el intestino. Las pruebas de función hepática nos hablan de la gravedad de disfunción hepática, sobre todo la determinación de las pruebas de síntesis como son los niveles de proteínas totales, albúmina o las pruebas de coagulación. Las pruebas de función tiroidea (TSH, tiroxina) permiten descartar endocrinopatía y la determinación de cloro en sudor es útil si se sospecha fibrosis quística de páncreas. Para descartar una hepatopatía metabólica deben solicitarse aminoácidos en suero y orina, así como sustancias reductoras en oria.

Los estudios de gabinete forman parte del estudio de los lactantes con colestasis. La ecografìa sugiere o excluye la presencia de un quiste de colédoco o puede detectar el signo del cordón triangular, sugestivo de atresia de vías biliares. La gamagrafía hepatobiliar ilustra la permeabilidad u obstrucción del conducto biliar.

Debemos recordar que la colestasis (elevación de cualquier grado de bilirrubina directa) en el recién nacido o lactante pequeño siempre es patológica y es imperativo llegar a un diagnostico con prontitud. Es imperativo diferenciar la atresia biliar extrahepática de la hepatitis neonatal, por lo que con frecuencia se tiene que recurrir a la biopsia hepática y exploración de vías biliares.

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE. ETIOLOGIA

Cuando un paciente presenta anemia y se acompaña de reticulocitosis con elevación de la fracción indirecta de la bilirrubina estamos ante un caso de anemia hemolítica. Un paso fundamental para completar el diagnóstico es determinar si es o no una anemia autoinumne. El diagnóstico de las anemias hemolíticas autoinmunes se fundamenta en la detección de inmunoglobulinas o componentes del complemento en la superficie de los glóbulos rojos, lo cual se hace mediante la prueba de Coombs directo (antiglobulina directa). En el recién nacido la principal causa de enfermedad hemolítica autoinmune es la isoinmunización ya sea por grupo o Rh.

En niños mayores hay diversas causas de las anemias hemolíticas autoinmunes que pueden ser idiopáticas o secundarias. Entre la etiología de éstas últimas se encuentran diversas infecciones como virus de Epstein-Barr, citomegalovirus o mycoplasma; fármacos como alfa-metildopa, sulfas o penicilinas; neoplasias como linfomas o leucemias; enfermedades de la colágena o de origen autoinmune como lupus eritematoso sistémico o artritis reumatoide.

El pronóstico depende de la causa. La anemia hemolítica autoinmune idiopática generalmente es autolimitada, aunque 30% pueden presentar hemólisis crónica.

Referencias:

1. Ghers BC, Friedberg RC. Autoimmune hemolytic anemia. Am J Hematol 2002;69:258-271.
2. Packman CH. Autoimmune hemolytic anemia. En Rakel R. Conn´s Current Therapy- Filadelfia, WB Saunders, 1994:pag305.
3. Sege GN. Anemias hemolíticas autominunitarias. En Nelson. Tratado de Pediatría. Elsevier Saunders. 2009; pag 2042.

ICTERICIA Y LACTANCIA MATERNA

El recién nacido alimentado con leche materna puede presentar ictericia en dos situaciones: cuando la leche materna es insuficiente y cuando es suficiente.

LACTANCIA INSUFICIENTE. La causa más frecuente de ictericia por hiperbilirrubinemia no conjugada es la ictericia temprana por lactancia materna y se debe a deprivación calórica que da lugar a un aumento de la circulación enterohepática. Contribuyen a su presentación una deshidratación leve y el retraso en la expulsión de meconio. La lactancia exitosa disminuye el riesgo de hiperbilirrubinemia. Los neonatos deben alimentarse por lo menos 8 a 12 veces en los primeros días de vida para mejor la producción láctea. La mejor manera de determinar si la lactancia es exitosa monitoreando 3 aspectos:

• - gasto urinario
• - frecuencia de evacuaciones
• - peso.

Los recién nacidos deben presentar 4 a 6 micciones al día y 3 o 4 evacuaciones amarillas, aguadas diarias hacia el 4º día de vida. Los neonatos alimentados con leche materna no deben perder más del 10% de su peso corporal hacia el 3º o 4º día posnatal. En caso de pérdida ponderal significativa, bajo gasto urinario, pobre ingesta calórica o retraso en las evacuaciones se puede requerir suplemento con fórmula. No deben administrarse soluciones con agua y dextrosa porque no previenen la hiperbilirrubinemia y pueden ocasionar hiponatremia.

LACTANCIA SUFICIENTE. Una lactancia exitosa pude ocasionar ictericia tardía entre el 6º y 14º día de vida y puede persistir de 1 a 3 meses. Hay algunas teorías que tratan de explicar la causa de esta ictericia, aunque el mecanismo exacto no se conoce. Se cree que la leche humana contiene beta-glucuronidasas y ácidos grasos no esterificados que inhiben las enzimas que conjugan la bilirrubina en el hígado. Si hay duda diagnóstica, está justificado suspender la lactancia durante 48 horas con lo que disminuye la ictericia.

Referencias:

Lauer BJ, Spector ND. Hyperbilirubinemia in the Newborn. Peds in Rev 2011;32(8):341-349

Dennery PA,Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. N Engl J Med 2001;344:581-590.

Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the term newborn. Am Fam Physician 2002;65:599-606

Bolos Hídricos en el Niño Febril con Hipoperfusión

La resucitación hídrica es un procedimiento fundamental en el tratamiento del paciente críticamente enfermos. Nadie duda de su beneficio en el paciente deshidratado y se usa rutinariamente en el manejo del choque séptico.

Un ensayo clínico controlado realizado en 6 hospitales africanos evaluó los efectos de bolos de solución salina, albúmina y el no utilizar bolos en niños con cuadros febriles e hipoperfusión tisular. Además, los niños con hipotensión arterial o choque descompensado se manejaron con bolos de albúmina o de solución salina. El estudio mostró que se incrementa el riesgo absoluto de muerte o secuelas neurológicas cuando se manejaban bolos de albúmina o solución salina en comparación de los niños manejados sin resucitación hídrica. En el grupo de los pacientes con hipotensión o choque descompensado no hubo diferencia si se manejaban con albúmina o solución salina.

Los resultados de este trabajo nos deben hacer reconsiderar la práctica común de manejar al niño febril con hipoperfusion o choque compensado con los bolos de líquidos, que en nuestro hospital conocemos comúnmente como “cargas rápidas”. Es importante señalar que en este estudio se excluyeron niños deshidratados y desnutridos.

Asimismo, no olvidemos los puntos básicos en el manejo del paciente grave: identificación del estado de choque, soporte vital básico y manejo temprano con antimicrobianos.

Impacto cardiovascular de la epidemia de obesidad

La prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes se ha incrementado de manera notable en las últimas décadas. La obesidad en niños y adolescentes es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular en la edad adulta y acelera los procesos ateroescleróticos, incluyendo la hipertensión arterial, dislipidemia, síndrome metabólico y diabetes mellitus tipo 2. La obesidad en niños y adolescentes también se ha asociado con cambios adversos en la geometría cardiaca, incluyendo un aumento en la masa de ventrículo izquierdo. El aumento de la masa del ventrículo izquierdo/hipertorfia ventricular izquierda es un predictor independiente de morbimortalidad cardiovascular. La generación actual de niños tienen un índice de masa de ventrículo izquierdo que la generación anterior. El peso promedio es 5 kg mayor y el índice de masa corporal también es más alto en los niños actuales.(J Pediatr 2011;158:709-14) Hay evidencia suficiente sobre los efectos cardiovasculares adversos por lo que es urgente que como pediatras sepamos guiar e informar a los padres de nuestros pacientes para revertir esta tendencia.