IDENTIFICACION DE LA INFECCION GRAVE EN EL NIÑO

Desde hace varios años se ha tratado de implantar en el servicio de Pediatría una estrategia para detectar oportunamente, en Urgencias, al niño grave. Esta estrategia está basada en recomendaciones de la OMS y de AIEPI y que, finalmente, consiste en realizar un TRIAGE de los pacientes que acuden a Urgencias. En esta estrategia se ha insistido en que los residentes, y los médicos del servicio en general, sean capaces de identificar los signos de urgencia y los signos prioritarios para brindar una atención oportuna. En un metanálisis para determinar el valor diagnóstico de las manifestaciones y características clínicas en la identificación de una infección grave concluyen que se debe explorar de forma rutinaria, para descartar infección grave, la existencia de cianosis, taquipnea, mala perfusión tisular y exantema petequial, pero pueden pasar sin diagnóstico procesos graves si no se toman medidas de precauciónn. Se debe poner énfasis en la preocupación de los padres. La infección grave sólo se puede descartar si se consideran en conjunto varias características clínicas. Existe la necesidad de establecer medidas de seguridad para que no pasen sin diagnóstico aquellos niños que no presenten signos de alarma en la manifestación de su proceso.

El sexo débil

Todos los pediatras sabemos que ser del sexo masculino se asocia con una mayor mortalidad en el periodo neonatal. Después de esta etapa, el sexo débil es el femenino. ¿Será cierto? El hombre corre más rápido que las mujeres, es capaz de cargar objetos más pesados, es más grande... en fin, es más fuerte. Sin embargo, la prueba esencial de fortaleza, que es el poder de mantenerse vivo, indica lo contrario. Lean este ensayo y decidan ustedes cuál es el sexo débil.

HIPOTERMIA EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO SEVERO EN NIÑOS

El traumatimso craneoencefálico grave es una de las principales causas de muertes en escolares y adolescentes. Los cuidados intensivos disminuyen su mortalidad, pero entre los sobrevivientes, es alta la frecuencia de secuelas graves. Se han ensayado diferentes tratamientos para, no solo mejorar la sobrevida, sino también disminuir las secuelas. En adultos la hipotermia ha dado resultados prometedores en pacientes con encefalopatía hipóxico isquémica, igual que en recién nacidos, por lo que se ha propuesto esta modalidad como una alternativa terapéutica.
En un artículo reciente no se pudo probar que la terapia con hipotermia iniciada en las primera 8 horas después de la lesión y mantenida por 24 horas no mejora la evolución neurológica, e incluso, puede aumentar la mortalidad. A final de cuentas, seguimos contando con los recursos tradicionales como la hiperventilación, el coma barbirúrico y la craneotomía descompresiva. Pero, lo que es verdaderamente útil es la prevención.

¿Plasmaféresis o Inmunoglobulina intravenosa en Guillain Barré?

En el Hospital Regional de Río Blanco se manejó, por primera vez en su historia, una niño con síndrome de Guillain-Barré con plasmaréresis e inmunoglobulina intravenosa. Se trata de un caso especialmente severo con progresión muy rápida que lo llevó a la parálisis de músculos respiratorios, siendo necesario la intubación endotraqueal, la ventilación controlada y el manejo en la unidad de cuidados intensivos.

A partir de la severidad de este caso se generó una discusión sobre el beneficio de la plasmaféresis y la inmunoglobulina intravenosa, sobre todo considerando el alto costo de estos manejos y la incertidumbre sobre su beneficio. Señalemos que hubo adscritos plenamente convencidos de su beneficio y estaban completamente convencidos que esto cambiaría inequívocamente la evolución del paciene. Otros, más escépticos consideraban que lo esencial era el manejo de sostén en la unidad de cuidados intensivos. Debemos señalar que un factor que puede condicionar la opinión de varios especialistas es el hecho de que el Instituto Nacional de Pediatría señala en sus guías de manejo que todos los pacientes con síndrome de Guillain-Barré deben manejarse con inmunoglobulina intravenosas.

Pero, ¿qué evidencia existe?

Revisando lo publicado en los últimos 10 años encontramos:

- Un ensayo clínico controlado comparando el uso de IG IV contra ningún tratamiento para evaluar el tiempo en que recuperaron la capacidad para caminar. Encontraron que los pacientes tratados con IG IV no tuvieron una evolución más severa y la recuperación fue un poco más rápida: el tiempo promedio en caminar fue 13 días en los tratados con IG contra 19 días en los que no recibieron tratamiento. Este estudio no demostró que disminuyera la mortalidad ni la severidad del Guillain Barré. (Pediatrics 2005;116(1):226-8.

- Con la premisa de que la plasmaréresis puede eliminar anticuerpos y otros factores potencialmente dañinos del torrente sanguíneo se realizó una revisión sistemática (metanálisis) para determinar la evidencia existente sobre este tratamiento. Se encontró en un estudio que el tiempo de recuperación motora en paciente con afectación leve se acortaba significativamente con el uso de plasmaréresis. Reportan una mejor evolución en el tiempo para recuperarse sin ayuda, en el porcentaje de pacientes que requirieron ventilación mecánica, duración de la ventilación, recuperación total de la fuerza muscular un año después y secuelas severas en los pacientes manejados con plasmaréresis. Fue benéfica en los pacientes con enfermedad con duración menor de 7 días. Concluyen que la plasmaréreis es el único tratamiento que ha probado ser superior al tratamiento de sostén en el síndrome de Guillain-Barré. (Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD001798).

- Al tratar de determinar la eficacia de la Inmunoglobulina intravenosa para el síndrome de Guillain-Barré otro metanálisis encontró que en caso de enfermedad severa la IG IV iniciada en las primeras dos semanas de instalación de la enfermedad acelera la recuperación de forma comparable a la plasmaféresis, pero no hay comparaciones adecuadas de la IG contra placebo. En niños, con evidencia de calidad baja, la IGIV probablemente acelere la recuperación en comparación al manejo de sostén. (Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD002063).

- Un ensayo clínico controlado no encontró diferencia significativa entre el tratamiento con metilprednisolona más IG IV contra el la IV IG sin esteroide. Lancet. 2004;363(9404):192-6.

- Un metanálisis que evalúa el uso de esteroides concluye que los corticosteroides no deben usarse en el tratamiento del síndrome de Guillain-Barre pues no aporta ningún beneficio. (Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD001446)

- Un ensayo clínico controlado utilizando altas dosis de metilprednisolona contra placebo no encontró diferencia significativa en ninguna variable estudiada, por lo que no recomienda su uso. (Lancet. 1993 Mar 6;341(8845):586-90.)

- Otra revision sistemática realizada para determinar la eficacia de la IG IV en comparación con tratamiento de sostén llega a la conclusion de que no existen trabajos adecuados que determinen si la IG IV es más benéfica que el placebo. La IG IV y la plasmaféresis acortan de manera similar la recuperación del syndrome de guillain-Barré y la administración de IG IV después de la plasmaféresis no es significativamente major que la plasmaféresis aislada. (Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD002063.)

¿Qué opinan?

Lista de Pediatras formados en el HRRB

Esta es la lista de todos los pediatras formados en el HRRB en sus 25 años de existencia. En estricto orden alfabético, los que han egresado son: David Aguilar, Eugenia Alvarez, Irma Barojas, Ma. de los Angeles Barragán, Ma Esther Calderón, Yanet Camacho, José Castillo, Janette Castillo, Ma. Elena Chan, Dax Espejel, Emilio Esperón, Carlos Feria, Jorge Franco, José Alberto Gamboa, Loreto Gómez, Hugo Guzmán, Marisol Ledo, Noé López, Moacyr Martínez, Eglón Mendoza, José Antonio Padilla, Patricia Palafox, Verónica Pérez, Karla Ruiz, Juan Gabriel Sánchez, Guadalupe Serrano, Luisa Tiburcio, Miguel Varela, Hilda Vásquez y Jesús Velazco. ¿Faltó alguno?
De todos ellos, 13 (43.3%) trabajan en el HRRB, 2 se encuentran en Veracruz, 2 en Toluca, 3 màs trabajan en la región de Orizaba, 1 en Tlaxcala, 1 en Tamaulipas, 1 en Oaxaca, 1 en Guanajuato, 1 en Yucatán, 1 en Minatitlán y otro en Huatusco. Una egresada está realizando una subespecialidad en el Instituto Nacional de Pediatría (Oncología). Otros 3 de nuestros pediatras hicieron subespecialidades: uno en cuidados intensivos, otro en Neumología y una más en Neurología. De los 30 pediatras formados en el HRRB, 14 son mujeres (46.6%) y el resto, hombres (obviamente).

Foto: Primeros residentes en 1993: Ma de los Angeles Barragán, Jorge Franco, Miguel Varela y José Castillo Alafita. Atrás: Eglón Mendoza.

¿Cuántos Pediatras han egresado?

En los 25 años del Hospital Regional de Río Blanco, el servicio de Pediatría ha formado 30 pediatras y varios se quedaron en el camino. Podemos decir que se ha hecho escuela. No siempre hubo residentes. Los primeros residentes se formaron en los años 90. Además de los 30 especialistas formados, hubo dos que terminaron su residencia en otros hospitales porque en un inicio el hospital era subsede del curso de especialización. Una residente desertó al terminar el 1er. año para irse a Oaxaca. Dos residentes renunciaron en la 1a. semana. Una más después de dos guardias presentó un problema de serio de salud que le impidió continuar con sus estudios. Tres más, después de más de un año cursado fueron dados de baja: uno por enfermedad y dos más fueron reprobados. A ellos no les alcanzó con sobrevivir para graduarse.

Foto: Clase de Pediatría en 1990, a las 8:00 am.

El valor de la endoscopía

En estos 25 años de vida, el Hospital Regional de Río Blanco ha crecido de una manera importante no sólo en tamaño y en número de trabajadores, sino en los servicios que ofrece. Uno de estos nuevos servicios es el de endoscopía. Si alguien duda de la utilidad de los procedimientos endoscópicos lo invitamos a ver este video.